Raport o narkotykach w USA i Europie. Czy Polskę czeka kryzys fentanylowy?

Przypomnijmy sobie scenę z filmu „Rocky”. Przełom lat 70. i 80. Ulicami Filadelfii w stronę wschodzącego słońca biegnie Sylvester Stallone, tytułowy bokser Rocky Balboa. Dziś musiałby bardziej uważać. Biegłby między gęsto rozstawionymi namiotami, zamieszkałymi przez osoby w kryzysie bezdomności, w dodatku w dużej części używające narkotyków. Szczególnie syntetycznych opioidów. Raport miasta Filadelfia z 2019 r. o zamknięciach obozowisk w dzielnicy Kensington podawał, że wśród badanych 93 proc. zgłaszało aktywne używanie narkotyków, a 79 proc. opioidów. 
Szczyt liczby zgonów z przedawkowania wystąpił w 2023 r. – każdego dnia umierało około 200 osób. Teraz śmierci jest mniej, ale dane wciąż przerażają i są alarmujące. Epidemia fentanylu, która nawiedziła Stany Zjednoczone po poprzedzającej ją epidemii opioidów aptecznych, zasiała lęk na całym świecie. Czy to może się zdarzyć u nas?
Od 2021 r. w Stanach Zjednoczonych z powodu syntetycznych opioidów, głównie fentanylu, zmarło ponad 250 tys. osób, zgodnie z danymi National Center for Health Statistics. To tak, jakby z powierzchni ziemi zniknęli wszyscy mieszkańcy Gdyni. 
Po sieci krążą filmy pokazujące ludzi zastygłych w pozach lub poruszających się w zwolnionym tempie. Filmikom towarzyszyły stwierdzenia, że opioidy to realny problem społeczny. Mnożą się pytania: czy fentanyl zagraża także nam?

No i się udało – fentanyl ma gigantyczne znaczenie dla współczesnej medycyny. Jest sto razy mocniejszy od morfiny. Leczy ból np. u pacjentów paliatywnych, bo dzięki jego mocy można go zaaplikować w formie plastra, a nie zastrzyku albo tabletki. To poprawia komfort i dobre samopoczucie pacjentów w ostatnich chwilach życia. 
Fentanyl ma nieocenione znaczenie dla anestezjologii jako skuteczny środek do znieczuleń ogólnych. W medycynie ratunkowej pomaga też złagodzić cierpienie w wyjątkowo bolesnych urazach. Fentanyl to jeden z kamieni milowych współczesnej medycyny.
Na podstawie oryginalnego środka powstało wiele analogów o różnej mocy. Dawka fentanylu, którą uznaje się za potencjalnie śmiertelną, wynosi 2 mg. Najmocniejszy analog fentanylu – karfentanyl – jest 10 tys. razy mocniejszy od morfiny. Stosuje się go w weterynarii, np. do znieczulania słoni. Niektóre analogi mają znaczenie farmaceutyczne w medycynie lub weterynarii, inne podbijały sklepy Research Chemicals, czyli po polsku: sklepiki z dopalaczami. W Polsce nie były jednak zbyt popularne. Nasi konsumenci preferują syntetyczne stymulanty, takie jak mefedron i jego pochodne. Przyjęły się za to w Stanach Zjednoczonych.
Dlaczego? Spójrzmy na dane, z których wynika, że w USA utrzymują się bardzo wysokie nierówności społeczne. W 2023 r. w USA średnio 11,1 proc. ludzi żyło w ubóstwie. Rekord: Luizjana – 18,9 proc. populacji żyła w biedzie. Dla porównania: w 2023 r. w Polsce w ubóstwie skrajnym żyło 6,6 proc. społeczeństwa. Dużo, ale niemal dwa razy mniej.

Deindustrializacja Ameryki zmieniła niegdyś prężnie rozwijający się tzw. Pas Stali w rdzawą pustynię. Tereny przemysłowe, zajmujące północne i środkowo-wschodnie Stany Zjednoczone, obejmujące przede wszystkim północne Illinois, Indianę, Michigan, północną część stanu Nowy Jork, Ohio, Pensylwanię oraz południowo-wschodni Wisconsin, a także części takich stanów jak Iowa, Kentucky, Minnesota, Missouri, New Jersey czy Wirginia Zachodnia, stały się jedną z największych ofiar przenoszenia przemysłu do Azji. Duże bezrobocie i spadek poziomu życia stały się podobraziem, na którym wspólny kryzysowy landschaft namalowały firmy farmaceutyczne oraz meksykańskie kartele. Później problem narkotykowy opanował cały kraj.

To, że opiaty uzależniają, wiemy od dawna – odkąd pierwszy raz z zielonej makówki uzyskano opium. Jednak firmy farmaceutyczne, na czele z Purdue Pharmą zarządzaną przez rodzinę Sacklerów, zaczęły przekonywać, że to nie jest cała prawda.
W 2000 r. Joint Commission, czyli organizacja pozarządowa akredytująca organizacje ochrony zdrowia, wydała sponsorowaną przez Purdue Pharmę broszurę dla lekarzy. Wynikało z niej, że nie ma dowodów na to, by stosowanie opioidów o przedłużonym uwalnianiu w leczeniu bólu prowadziło do uzależnienia.

Amerykanów oswojono z opioidami, a granica między medycyną a używaniem substancji psychoaktywnych się zatarła. Epidemie uzależnień zdarzają się w Stanach regularnie co kilka lat. Jednak ta była w pewnym sensie niezwykła, bo uderzyła najsilniej w słabo zurbanizowane, w dużej mierze rolnicze i jednocześnie w przeważającej mierze tzw. białe stany, szczególnie Wirginię Zachodnią oraz New Hampshire.

W tym samym czasie dynamicznie rozwinął się czarny rynek leków. Dealerzy zdobywali opioidy zarówno z kradzieży, jak i od osób, które odsprzedawały niewykorzystane tabletki.
W USA nie ma uniwersalnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Zdarzało się więc, że pacjenci onkologiczni, zmagający się z ogromnym bólem, sprzedawali swoje recepty na opioidy, żeby po prostu utrzymać siebie i bliskich. W innych przypadkach osoby uzależnione wykorzystywały przepisane leki jako źródło finansowania innych substancji, np. kokainy, co tworzyło mechanizm wzajemnego napędzania się uzależnień. Istotnym elementem zasilającym ten nieformalny rynek byli także pacjenci wyłudzający recepty poprzez symulowanie silnego bólu.
Równolegle część lekarzy zaczęła intensywnie specjalizować się w przepisywaniu opioidów w skrajnie dużych ilościach. W niektórych stanach, gdzie regulacje były bardziej liberalne, np. na Florydzie, rozwinęły się tzw. pill mills – prywatne gabinety funkcjonujące jako quasi-kliniki leczenia bólu. Opioidy były przepisywane w nich masowo, a niekiedy wręcz sprzedawane na miejscu każdemu chętnemu pacjentowi. Mimo rozwoju czarnego rynku leki opioidowe były drogie. Dlatego pacjenci uzależnieni w trakcie leczenia bólu często sięgali później po czarnorynkową heroinę, a następnie po fentanyl, który zdeklasował konkurencję.
Za dostawy w przeważającej większości odpowiadają meksykańskie kartele, produkujące go z prekursorów czyli półproduktów, pochodzących głównie z Chin. Fentanyl okazał się dla nich złotym interesem. Rynek zbytu na opioidy był gigantyczny, a produkcja i przemyt fentanylu są wielokrotnie prostsze niż w przypadku heroiny.
Żeby wyprodukować kilogram heroiny, potrzeba co najmniej kilkunastu kilogramów opium. Heroina zajmuje więcej miejsca, a ilość fentanylu o mocy zbliżonej do kilograma heroiny to 20–50 g. Zdarzają się też mocniejsze analogi. Dlatego kartelom ta zmiana przypadła do gustu. Łatwiej jest zaszyć tabletki fentanylu w zagłówku przekraczającego granicę samochodu niż przewieźć 10-kilogramowy wór heroiny. Fentanyl produkuje się laboratoryjnie, więc nie potrzeba widocznych dla służb z lotu ptaka pól maku. Wystarczy garaż lub magazyn. Dlatego próba walki z narkotykami metodami siłowymi tylko zwiększyła problem i przyspieszyła jego rozwój.
Fentanyl na czarnym rynku to nie jest chemicznie czysty fentanyl, taki jak ten podawany podczas operacji. W skład „fentanylu” wchodzą różne analogi, a w ostatnich latach coraz częściej dodaje się do niego ksylazynę. I właśnie takie połączenie – a nie sam fentanyl – wywołuje utrwalony w mediach stan „zombifikacji” i zastygania w dziwnych pozach.
W 2022 r. analiza próbek przechwyconych przez DEA (Drug Enforcement Administration, czyli agencję zajmującą się walką z narkotykami) wykazała obecność ksylazyny w 25 proc. próbek fentanylu w formie proszku oraz w 7 proc. tabletek. Problem wzrósł w 2023 r. – w sproszkowanym fentanylu znajdowano już 30 proc. tej substancji.  

Jeśli chodzi o nadużywanie środków zabijających ból, to w Europie wciąż dominuje heroina. Z jednej strony – spada grupa jej użytkowników (uzależnieni się starzeją). Ale z drugiej strony EUDA (Agencja Narkotykowa Unii Europejskiej) w 2025 r. alarmuje: „Problem opioidów w Europie nadal ewoluuje w sposób, który prawdopodobnie będzie miał istotny wpływ na to, jak rozwiązujemy związane z tym problemy”. 
Teraz nowe syntetyczne opioidy nie są w Europie bardzo popularne. Mają ograniczony udział w rynku narkotykowym. Jednak w paru krajach zaczęły stanowić istotny problem. Pojawiają się sygnały, że mogą mieć rosnące znaczenie w przyszłych kryzysach narkotykowych. Fentanyl oraz jego pochodne, w tym karfentanyl, od wielu lat wywołują alarmy w europejskim systemie wczesnego ostrzegania.
W ostatnich latach na rynku europejskim zaczęła również pojawiać się nowa grupa syntetycznych opioidów, czyli nitazeny. Część z nich wykazuje większą aktywność farmakologiczną niż fentanyl. Ponadto są to substancje w ogóle nieprzebadane, bo w przeciwieństwie do fentanylu nie mają potencjału medycznego. Od 2019 r. do europejskiego systemu wczesnego ostrzegania napływają informacje o obecności nitazenów na rynkach narkotykowych co najmniej 21 państw Unii Europejskiej. Największe ryzyko śmierci z przedawkowania wynika nie z tego, że ktoś świadomie postanowi skorzystać z turbo-heroiny. Nitazeny mogą się pojawić, w fałszowanych lekach narkotycznych, dostępnych na czarnym rynku, z pozoru wyglądających na oryginalne. W szczególności chodzi o bardzo popularny w użyciu pozamedycznym, również w Europie, oksykodon oraz – w mniejszym stopniu –   benzodiazepiny, takie jak diazepam i alprazolam. W USA w szczycie kryzysu fentanylowego znajdowano bardzo różne narkotyki zanieczyszczone fentanylem, takie jak np. relatywnie mało niebezpieczne tabletki z MDMA, niegdyś nazywane ekstazy. U nas to samo może się wydarzyć z nitazenami. 
Opioidy są niebezpieczne. Były sprawcami lub współsprawcami 7 na 10 śmiertelnych przedawkowań w Europie (dane obejmowały 19 państw UE) w 2023 r.
To przypadkowe zatrucia użytkowników, nie zażywających na co dzień opioidów, są najbardziej niebezpieczne, ponieważ nie mają wyrobionej tolerancji na takie środki.

Jeśli w Europie nie mamy takich problemów, jak w USA, to dlaczego ryzyko jest realne, a EUDA alarmuje? Chodzi o Afganistan. Do niedawna największy na świecie producent opium i heroiny drastycznie ograniczył produkcję. Talibowie z Afganistanu, którzy swoją potęgę zbudowali między innymi na pieniądzach z produkcji narkotyków, po dojściu do władzy w 2021 r. zapowiedzieli walkę z uprawami. 
Analitycy powątpiewali, czy ten zakaz okaże się skuteczny. Już w kwietniu następnego roku zaczęto drastycznie ograniczać produkcję heroiny i opium. W 2022 r. u mak obrastał 232 tys. hektarów afgańskich pól. W 2023 r. było to już tylko 10 tys. 800 hektarów. Najnowsze dane z Biura Narodów Zjednoczonych ds. Narkotyków i Przestępczości (UNODC) oceniają, że w 2024 r. produkcja nadal jest na bardzo niskim poziomie, wynoszącym 12 tys. 800 hektarów. To Afganistan zaopatrywał Europę w heroinę. Taka polityka Afganistanu może doprowadzić do wzrostu cen na rynku europejskim. Eksperci mają trudności z przewidzeniem, kiedy to może nastąpić i jak wpłynie na poszczególne państwa Unii. Ma na to wpływ wiele czynników, np. sytuacja społeczno-ekonomiczna rolników i właścicieli gruntów wiejskich w Afganistanie, prawdopodobnie spore zapasy opium i heroiny wyprodukowanej wcześniej, które trudno oszacować oraz zmiany szlaków przemytu.
Jeśli powstanie taki kryzys, to lokalni dilerzy mogą się przebranżowić z heroiny– której społeczność użytkowników z roku na rok się kurczy, a problem jest pod względną kontrolą – na nitazeny. To spowoduje drastyczny wzrost liczby przedawkowań. Najpierw wśród uzależnionych od opioidów, później również wśród okazjonalnych użytkowników innych narkotyków.
Oczywiście może nigdy do tego nie dojść. Talibowie mogą ugiąć się przed naciskami właścicieli „poppy palaces” czyli przedsiębiorców opiumowych. Przetwory maku były ważną gałęzią afgańskiej gospodarki, szczególnie, że sytuacja jest trudna przez kryzysy gospodarcze i humanitarne.
Jednak zagrożenie jest realne. Dlatego zgodnie z zaleceniami EUDA państwa członkowskie powinny postawić na lepsze monitorowanie sytuacji. Sama agencja stworzyła projekt mający zwiększyć gotowość państw Unii i zapewnić strategiczne informacje decydentom UE.
Patrząc na sprawę chłodno, niezależnie od tego, jak rozwinie się sytuacja w Afganistanie, na zglobalizowanym rynku narkotyków pojawił się nowy produkt i to tylko kwestia czasu, gdy trafi w ręce konsumentów na całym świecie. Niekoniecznie wywołując epidemię.

Czy u nas pojawiły się już nitazeny? Nie wiemy, jaka jest realna skala problemu. Jaki towar biorą użytkownicy? Nie wiemy, bo nie mamy punktów drug checkingowych czyli miejsc, w których sprawdzany jest skład substancji dla użytkowników. Ile osób przedawkowuje rocznie i co biorą? Nie wiemy. Polska jako jedyne państwo Unii nie zbiera i nie przekazuje EUDA informacji toksykologicznych dotyczących zgonów wywołanych użyciem narkotyków. Zwykle takich badań nawet się nie przeprowadza.
Sytuacja opioidowa w Polsce to wielka niewiadoma. Na szczęście w tegorocznym konkursie na granty Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom pojawiła się oferta dla badacza, który zbierze dane mające zostać poddane analizie Centrum. Dopóki się tak nie stanie, działamy na oślep.